Prescription jugée trop laxiste, méconnaissances des effets secondaires, rareté des prises en charge psychologiques, la molécule psychostimulante est-elle en roue libre ?
« Stratégie marketing des laboratoires », « études cliniques biaisées », « pression des parents pour que leur enfants puissent avoir accès aux médicaments », plusieurs rapports et études visent la Ritaline qui cristallise les craintes et les espoirs des personnes concernées par les troubles de la concentration.
D’autres témoignages démontrent le soulagement des parents qui avaient perdu tout contrôle sur un enfant trop agité.
Mais avant même d’évoquer le débat sur son efficacité et ses effets secondaires, la Ritaline permet aussi de mesurer le fossé qui sépare les cultures médicales israélienne et française.
Le méthylphénidate, la molécule psychostimulante proche de l’amphétamine qui constitue la Ritaline et ses dérivés est classé en France comme un « stupéfiant », un psychotrope strictement régulé par l’Autorité nationale de sécurité du médicament (ANSM), qui limite et surveille activement sa consommation.
En Israël, s’il est bien classé parmi les « médicaments dangereux » par le ministère de la Santé, sa consommation a pourtant explosé ces dernières années (+30 % depuis 2014). Et ce alors, qu’en 2010, le ministère de la Santé s’alarmait déjà d’une explosion (+76 %) de la prise de Ritaline et de Concerta. Plusieurs témoignages reflètent un certain laxisme dans leur prescription.
En France comme en Israël, pour se procurer de la Ritaline, le diagnostic doit être établi par un neurologue ou un psychiatre (en France un pédiatre peut également en prescrire). Les prix varient selon la force du médicament, de 6 euros environ (10mg), à 40 euros environ (30mg). En France le médicament est remboursé à 65 %, en Israël, c’est selon les barèmes des différentes caisses d’assurance maladie.
Selon les critères de la médecine moderne, le TDAH est un trouble neurologique (non du comportement ou de l’éducation, avec qui il partage de nombreux symptômes, – la distinction s’avérera essentielle) dont les principaux symptômes sont l’inattention, l’hyper-activité et l’impulsivité.
Selon les pays, on prescrira en priorité une thérapie psycho-comportementale ou bien une réponse médicamenteuse, généralement un neurotrope qui agit sur le cerveau pour pallier ses dysfonctionnements (on parle généralement d’un déficit de dopamine, un neuro-transmetteur associé à la sensation de plaisir et de récompense).
Boîte de Ritaline allemande (Crédit : Wilimedia Commons)
En France, les données concernant l’utilisation de cette molécule sont publiques, contrairement à Israël où elles semblent plus difficiles à obtenir. L’avocat Or Sadan a dû batailler en 2017 au nom du Mouvement israélien pour la liberté d’information face aux caisses d’assurance maladie (seules à détenir ses informations) pour obtenir les chiffres de la consommation de Ritaline. « Et nous ne les avons pas tous obtenus, » regrette-t-il auprès du Times of Israël.
Pour cela, l’avocat a déposé une demande officielle d’information, une procédure prévue par la loi israélienne qui oblige le détenteur d’une information d’utilité publique à la publier.
Sur les quatre caisses d’assurance maladie que compte Israël, une seule n’a toujours pas répondu à cette demande officielle d’information : la Leumit. Mais selon les chiffres fournis par Maccabi, la Clalit, compilés par le Yediot Aharonot, auxquels s’ajoutent ceux de la Meuhedet, reçus plus tard, il a été établi qu’environ 1 100 000 boîtes de Ritaline et de ses dérivés ont été prescrits en 2016 par ces trois caisses. Ce qui concernerait, selon une estimation approximative, entre 260 000 et 300 000 patients. Rapporté à une population de 8,5 millions d’habitants israéliens, la prise de Ritaline concernerait donc un Israélien sur 28.
En France, selon l’ANSM, on considère que le nombre de patients n’excède pas 60 000, pour une population de 66,9 millions d’habitants, soit un Français sur 1 115. La différence est trop criante pour ne pas être significative.
La France, championne de la non-prescription
En Europe, seule l’Italie prescrit moins de Ritaline que la France, tandis que l’Islande caracole en tête avec 40 fois plus de prescriptions, ce qui fait de l’Etat insulaire du nord le consommateur numéro un au monde.
L’Hexagone serait plutôt réticent à prescrire cette molécule, notamment parce que les enfants en sont les premiers destinataires.
Un groupe de futurs ingénieurs devant la bibliothèque principale du Technion, à Haïfa (Crédit : Pierre-Simon Assouline)
L’autre différence de taille est le discours tenu par les professionnels de santé originaires de France et d’Israël.
La grande majorité des médecins israéliens, pédiatres et neurologues, à qui nous nous sommes adressés disent ne pas constater de sur-prescription autour d’eux.
Toutefois, la presse israélienne s’inquiète de la surconsommation de méthylphénidate dans le pays. Régulièrement, des journaux publient des témoignages d’étudiants notamment, plutôt issus de milieux bourgeois, qui s’auto-prescrivent de la Ritaline lors de périodes d’examens. Le neuroleptique serait devenu un « booster » de concentration, au même titre que le magnesium, le ginseng, ou les vitamines C, infiniment plus anodins.
En juin dernier, à l’approche des examens, nous avons pu constater en discutant avec des étudiants sur le prestigieux campus du Technion à Haïfa que la prise de Ritaline ou de Concerta était une pratique courante, voire banale.
Layan, Johnny, Ali ou Fernas, des étudiants en ingénierie à qui nous avons parlé connaissent tous quelqu’un qui prend de la Ritaline dans cette période. « On le voit rapidement, explique Ali, ils sont moins sociaux, plus apathiques ».
« Je ne peux pas travailler sans, explique un de leurs amis. Donc je pense que c’est comme une drogue ».
Mais c’est définitivement en discutant avec des médecins français installés en Israël qu’un son de cloche radicalement différent se fait entendre.
Le choc des olim de France
Des psychologues et psychiatres français installés en Israël contactés par le Times of Israël nous ont rapporté de nombreuses expériences mal vécues par certains de leurs patients dans le cadre de la scolarité de leur enfant.
Sarah Abelanski, une psychologue d’origine française qui dispense des formations sur la ritaline, se souvient du cas de Ruben, 9 ans, qu’elle a reçu dans son cabinet avec ses parents. A l’école, Ruben, scolarisé dans la ville de Raanana, dans le centre d’Israël, avait du mal à suivre. « Il se levait sans arrêt, il avait du mal à rester en place, et n’était pas actif en classe… Il n’était pas là en somme, » raconte-t-elle.
Ses parents s’entendent dire par ses professeurs que Ruben devrait prendre de la Ritaline, cette ‘pilule miracle’ qui transforme les enfants turbulents en doux agneaux.
Ses parents entreprennent alors avec lui les consultations nécessaires avec un psychiatre ou un neurologue, démarche nécessaire précédant la prescription. Sa mère lui administre alors de la Ritaline, mais assez vite, elle est surprise par les résultats. Certes Ruben se montre plus calme. Mais « l’enfant est devenu comme un zombie, il ne manifestait plus de joie de vivre, se souvient Abelanski. Alors, sa mère a décidé d’arrêter les prises, tout en faisant croire qu’il continuait, car l’école menaçait de renvoyer l’enfant, ou de le placer dans une école spécialisée ».
Des enfants du cours préparatoire dans leur classe de l’école Borohov, à Givatayim , le jour de la rentrée, le 1er septembre 2017. (Crédit : Miriam Alster/Flash90)
Cette psychologue rapporte également le cas de Doron âgé de 11 ans. Les nouveaux professeurs israéliens de ce petit Français fraîchement arrivé en Israël sont persuadés qu’il est hyperactif. Les parents sont alors convoqués. A moins de prendre de la Ritaline, s’entendent-ils dire par ses professeurs, il sera orienté vers une classe spécialisée. C’est la douche froide pour les parents qui ne voyaient pas leur enfant comme un cas problématique.
Ils se rendent chez Sarah Abelanski, qui, après plusieurs consultations s’aperçoit que si Doron a l’air absent en classe, et s’il est vrai qu’il ne répond pas aux questions, cela n’a en fin de compte rien à voir avec un trouble de l’attention.
« En fait, il se faisait bizuter par d’autres élèves parce qu’il était le petit nouveau, tonne Abelanski, encore estomaquée. Mais cela, les professeurs ne nous l’avaient pas dit. Les parents l’ont donc changé d’école, depuis tout va bien, et ses notes remontent ».
La différence des cultures médicales
La différence d’attitude, français et israélienne vis-à-vis de la Ritaline et de ses dérivés peut s’expliquer par plusieurs facteurs.
Tout d’abord, elle est peut-être due à la ressemblance des symptômes du TDA/H avec d’autres troubles aux causes non-neurologiques.
Par exemple, un sommeil de l’enfant insuffisant, irrégulier ou de mauvaise qualité entraîne mécaniquement de l’irritabilité et provoque des difficultés de concentration, des symptômes proches de la description clinique d’un TDA/H.
On retrouve des comportements similaires lorsque la vie de l’enfant est troublée par des événements qui viennent casser la régularité de son quotidien. Un divorce difficile, la perte d’un proche, ou même… l’alyah, ce changement radical du cadre de vie de l’enfant et de ses parents, peuvent amener à des troubles comportementaux identiques à ceux du TDA/H.
Ainsi, l’hôpital Hadassah de Jérusalem n’hésite pas à affirmer que « le diagnostic du TDA/H est principalement subjectif, et peu facilement être biaisé ».
Pour pallier à ces difficultés de diagnostics, l’établissement de santé a mis au point un nouveau test, le MOXO, dont il reconnaît lui-même qu’il n’a été testé que « sur quelques douzaines d’enfants » et que, par conséquent sa fiabilité n’est pas encore prouvée.
« Je me suis trouvée, reprend Abelanski, devant des enfants qui n’avaient pas vraiment de problème de concentration, mais pour qui l’alyah avait été un choc car tout a changé : la langue est différente, la culture, les comportements, les jeux… Les parents traversent aussi des difficultés, ce qui peut provoquer une perte de stabilité pour les enfants ».
Des symptômes similaires au TDA/H peuvent également être causés par une carence éducative, « un manque de règles inculquées quand ils étaient petits, continue-t-elle, sans que l’on soit face à un problème neurologique. Et puis certains enfants ont juste un besoin plus important de bouger, de s’exprimer ».
Ces difficultés diagnostiques suffisent-elles à expliquer cette différence de rapport à la Ritaline entre des professionnels de santé français et
israéliens ?
israéliens ?
Photo d’illustration : Des enfants dans une classe (Crédit : Yonatan Sindel/Flash90)
« Je pense que les psychiatres sont très bien formés en Israël sur la connaissance du médicament, explique la psychiatre Brigitte Assouline installée aujourd’hui à Jérusalem et spécialisée dans l’enfance. En France, nous, psychiatres, n’avons peut-être pas ce niveau de performance sur la posologie des médicaments, et sur leurs effets secondaires… Par contre les psychiatres français sont formés aux thérapies ».
Ils privilégient donc les psychothérapies non-médicamenteuses. Même si le recours aux médicaments n’est jamais totalement exclu.
La Ritaline pour « passer un cap »
Selon le docteur Assouline, « on a parfois besoin de la Ritaline pour passer un cap, pour surmonter un sentiment d’échec, de déprime. Si l’enfant en souffrance est sur le point d’arrêter l’école par exemple ». Dans ce cas, « le temps d’installer une thérapie psycho-éducative, il est utile d’en prendre pendant six mois ou un an ».
Elle se souvient d’avoir « eu un enfant en consultation sur qui les parents n’avaient plus aucun contrôle. Il cassait tout autour de lui. Ni les parents, ni son neurologue, ni moi n’avions de connexion avec lui. On a alors décidé ensemble que l’enfant prenne de la Ritaline. Cela l’a calmé. Les parents ont profité de cette accalmie pour réinstaurer des règles éducatives, puis on a baissé la dose. La connexion était rétablie ».
Différentes présentations de la Ritaline (Crédit: Alfie/Wikimedia Commons)
Pour expliquer le recours massif à la Ritaline en Israël, elle pointe « la concurrence et l’élitisme » très forts dans les établissements scolaires israéliens, « où il faut être le meilleur, et où il n’y a pas de place pour le ludique et le plaisir ». Et pour ne rien faciliter « le cadre social très permissif ». L’enfant étant moins cadré, il lui en faut peu pour se sentir inadapté et vouloir recourir à une béquille médicale qui promet (et qui tient en partie la promesse) d’une meilleure concentration en classe.
Même écho chez Almogit, 38 ans, éducatrice chez Ironi Tet, une école pour enfants avec difficultés d’apprentissage à Petah Tikvah : « En Israël, il faut obtenir de bons scores aux examens psychométriques pour pouvoir aller dans les meilleures écoles. Alors beaucoup de parents veulent aider leurs enfants et considèrent avec bienveillance cette pilule qui leur permet de rester assis 6 heures d’affilée à leur bureau pour apprendre leurs leçons ».
Mais Almogit a aussi constaté que dans beaucoup de cas, le problème de concentration ou d’agitation est causé par une carence éducative, ou les problèmes socio-économiques des parents, ou encore d’un problème de mauvaise estime de soi. Souvent d’un cocktail des trois.
« Alors nous aidons les enfants grâce à des thérapies émotionnelles, ou artistiques. On les aide aussi à se motiver pour travailler, » explique celle qui n’exclut pas pour autant l’usage de la Ritaline « dans certains cas précis ».
Sciences de l’éducation contre sciences cognitives
La molécule de dopamine, appelée molécule du bonheur dont la prise de Ritaline accentue l’action (Crédit: Sbrools/Wikimedia Commons)
Parler aux uns et autres, aux Français et aux Israéliens donne le sentiment étrange de faire face à des manières de soigner radicalement différentes, alors que les symptômes auxquels font face ces médecins sont les mêmes.
Cela peut s’expliquer par le fait qu’Israël, comme les Etats-Unis, a développé une foi particulière dans la réponse scientifique pure, et dans la parole des experts pour traiter des problèmes qui relèvent selon les thérapeutes français de l’éducation et de la psychologie.
C’est le combat entre sciences de l’éducation et sciences cognitives, un débat qui agite aujourd’hui certains cercles en France. Pour aider l’enfant à trouver de bonnes capacités de concentration, les premiers privilégient la recherche des causes psychologiques du trouble et tente d’y remédier par le dialogue, en inculquant de nouvelles habitudes comportementales à l’enfant. Les seconds, les Israéliens notamment, favorisent les neurosciences.
Et si ces dernières prouvent qu’une réponse purement médicamenteuse peut résoudre un trouble psychologique, alors qu’il soit prescrit.
En France, ces oppositions se sont manifestées dans le milieu éducatif français à l’occasion de la nomination par Jean-Michel Blanquer le 24 novembre 2017 de Stanislas Dehaene, professeur de psychologie cognitive au Collège de France, qui accède au poste de président du conseil scientifique de l’éducation nationale.
A l’occasion de cette nomination, le psychiatre et psychanalyste Gérard Pommier a rappelé dans Le Monde, que l’application aveugle des neurosciences dans l’éducation, dont il soupçonne le « cognitiviste » Dehaene d’être le promoteur (ce dont il se défend), « a eu pour effet la prescription massive de Ritaline pour calmer l’hyperactivité au grand bonheur des laboratoires pharmaceutiques ».
Dans le milieu des sciences cognitives et des neurosciences appliquées à l’éducation, on retrouve systématiquement « de sacro-saintes études » ironise à son tour le professeur de philosophie Thomas Schauder. Selon lui, cette vision de l’homme comme « une machine », certes « complexe », dans lequel des troubles psychologiques peuvent être soignés par des molécules, comme on changerait les pièces défectueuses d’une voiture, risque d’aboutir à l’avènement d’un « monde sans esprit ».
Les études qui ne valident pas la Ritaline
Mais ces « sacro-saintes » études scientifiques vont-elles toutes dans le sens d’une prescription de la Ritaline à tous crins ?
Au contraire, si l’on en croit la respectée Cochrane review. Cette revue scientifique s’est donnée pour tache de compiler 260 études portant sur l’efficacité et les effets secondaires de la Ritaline.
Et après lecture de cette méta-étude parue en 2018, l’affirmation régulièrement avancée par les partisans du méthylphénidate, à savoir qu’il ne présente aucun danger pour la santé des enfants, ni d’addiction, en ressort fragilisée.
Il est intéressant de noter qu’elle affirme que dans les études financées par les laboratoires pharmaceutiques les résultats sont souvent plus favorables à la Ritaline et ses dérivés, que dans les études indépendantes des financements de l’industrie pharmaceutique.
Logo de l’organisation Cochrane (Crédit: Cochrane)
Ainsi la Cochrane Review évalue la qualité des connaissances (ce que l’on appelle le niveau de preuves) des effets secondaires potentiellement dangereux de la prise de Ritaline chez les individus de 3 à 20 ans, comme étant de « très mauvaise qualité ». Soit l’échelon le plus bas d’un barème comptant quatre grades de recommandations, dont le plus haut est « la preuve scientifique établie » : « nous avons très peu de confiance dans l’estimation de l’effet, expliquent les rédacteurs de la revue. L’effet réel est susceptible d’être différent de l’effet d’estimation ».
Cette méta-étude démontre bien que, s’agissant des effets secondaires, sérieux et moins graves, le monde médical navigue quasiment à l’aveugle. Et ce, « alors que l’on parle d’un neuroleptique que l’on prodigue à des enfants dont le cerveau est en cours de développement, » rappelle Brigitte Assouline.
Concernant les bénéfices et les nuisances du méthylphénidate, la super-synthèse de la Cochrane Review va plus loin encore. Elle explique que les « études financées par l’industrie (pharmaceutique) sont moins enclines à mentionner les risques » et les effets secondaires « sérieux et moins sérieux » de la prise de méthylphénidate.
Elle met également à jour que ces études non-indépendantes présentent une tendance importante à surestimer les bienfaits de ce médicament neuroleptique.
Une molécule devenue un produit marketing ?
Un autre texte, signé cette fois de l’Organe international de contrôle et de conseil des Nations unies (OICS) a tenté de mettre à jour les ingrédients du cocktail qui a entraîné cette hausse extraordinaire de la consommation de Ritaline dans le monde depuis 20 ans.
A la lecture de ce rapport datant de 2014, il n’est toujours pas évident de distinguer les causes légitimes des peurs, et des motivations commerciales des laboratoires.
Manuscrit d »un serment d’Hippocrate byzantin en forme de croix datant du 12e siècle (Crédit : domaine public)
Même analyse du Pharmaceutical Journal, un an plus tard, qui parvient aux conclusions que cette hausse peut-être due « à l’offre croissante de stimulants, aux pratiques de marketing des laboratoires pharmaceutiques et la pression des associations de parents qui plaident pour le droit de leurs enfants à avoir accès aux médicaments pour le TDAH ».
Les effets secondaires avérés
Au-delà des conséquences biologiques et de ces rapports qui jettent un trouble sur la facilité avec laquelle la Ritaline est parfois prescrite, la psychiatre Assouline et la psychologue Abelanski pointent deux conséquences psychologiques notables et avérées.
Ce médicament qui aide l’enfant à se concentrer au-delà de ses capacités ordinaires « ne fait que reporter le problème », regrette Dr Assouline.
Après une cure de Ritaline, l’enfant n’aura pas avancé sur son autonomie, et aura perdu la capacité de faire seul en ayant pris l’habitude de s’appuyer sur le médicament. On ne l’aura pas aider à faire l’effort de développer sa capacité attentionnelle ». Conséquences : étudiant en examen, ou adulte devant un travail demandant une certaine concentration, il aura toujours recours à la Ritaline.
Le deuxième problème se situe au niveau de « l’estime de soi, » selon la psychologue Sarah Abelanski : « prendre de la Ritaline peut incidemment faire penser à l’enfant qu’il n’est pas capable de régler ses problèmes, qu’il a besoin d’un médicament pour avancer dans la vie. C’est dur sur le plan émotionnel, et cela peut rendre dépressif ».
Autant d’éléments qui rendent très incertaine l’utilisation actuelle du méthylphénidate dans le cadre de l’antique serment d’Hippocrate, auquel se soumettent les étudiants en médecine et en pharmacie. Il y figure cette sentence mille fois citée : primum non nocere, « en premier, ne pas nuire ». Mais la méconnaissance des effets secondaires de la Ritaline, le peu d’attention accordée aux thérapies non-médicamenteuses, et la pression marketing des laboratoires semblent ensemble l’avoir renvoyé dans les limbes de son lointain passé.
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